公益社団法人 日本作業環境測定協会

第44回作業環境測定研究発表会申込専用フォーム

（事前申込による請求書払い専用申込フォーム：有効申込期間10月20日（金）15：00まで）

参加費用

区 分
会 員
非 会 員
研究発表会を聴講および/または発表するための参加費用
（3日間連続して参加できます） 		事前振込 4,400円
(当日支払 5,500円)
※ 消費税10%込み		 事前振込 9,900円
(当日支払 11,000円)
※ 消費税10%込み
交流集会参加費用 事前振込 6,600円
(当日支払 11,000円)
※ 消費税10%込み		 事前振込 6,600円
(当日支払 11,000円)
※ 消費税10%込み

（ご注意）主催者都合により開催されなかった場合を除き返金はいたしませんので、あらかじめご了承のほど
お願い申し上げます。


下記の各項目を入力してください。

申込日
会員・非会員区分 必須 法人 個人 非会員
会員番号(6ケタ) 必須 　※ 非会員の場合は「777777」と記入して下さい

住所 必須
(請求書の送付先)

 〒

会社名
部署名
氏名（担当者） 必須
(請求書の送付先)
電話 必須
ハイフン無しで記入してください
FAX
メールアドレス
※ 空欄の場合は、受け付けた旨の返信通知は届きません

参加者

参加者 参加者氏名
記載例：日測協　太郎		 研究発表会 交流集会
参加者１ 会場 配信 参加 不参加
参加者２ 会場 配信 参加 不参加
参加者３ 会場 配信 参加 不参加
参加者４ 会場 配信 参加 不参加
参加者５ 会場 配信 参加 不参加
参加者６ 会場 配信 参加 不参加
参加者７ 会場 配信 参加 不参加
参加者８ 会場 配信 参加 不参加
参加者９ 会場 配信 参加 不参加

参加者の中で支部推薦を受けた発表者の記入欄
（研究発表会の参加費が無料（免除）になりますが、交流集会参加費は有料です。）

支部推薦を受けた発表者 発表者氏名
記載例：日測協　太郎		 研究発表会 交流集会
発表者 参加 参加 不参加

備考

個人情報保護について

研究発表会の参加に関してご提供いただいた個人情報は、個人情報保護法に関する法令およびその他の規範を遵守し、適切に取り扱います。 また、研究発表会の運営のために使用いたしますが、他に協会が行うセミナーの案内、各種情報の提供等に利用させていただくことがあります。 個人情報のこのような利用に同意されない場合は、申込書で意思表示願いします。

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